◇ 제출서류 1 – 참가신청서(※전체 6페이지 이내로 작성)

유아 예술교육 파일럿 프로그램 공모 참가신청서

접수	접수일자	접수번호		담당자
	담당자 기재란	담당자 기재란		담당자 기재란

대표 신청자
성 명	국 문		영 문
생년월일(나이)	년 월 일(만 세)		성 별	□남 □여
주 소	※ ○○동 까지만 기재
이 메 일	@		연락처
프로그램 신청내역
지원형태	□개인 □그룹(3인 이내)
예술영역	※ 대표장르 : ( ) ※ 대표장르는 예시 항목 중 반드시 하나만 선택하여 기재 □시각 □사운드 □매체 □언어(문학 등) □ 몸짓(연극, 무용 등) □생태 □공예 □음악 □기타( 자세한 영역 기재 ) ※ 중복선택 가능
프로그램명			활동구성	□ 1개 주제의 1개 프로그램 3회 운영 □ 1개 주제의 3개 프로그램 운영 □ 기타
활동시수	분		활동장소	□실내 ( 00동 000실 ) □실외 ( ) ※ 동부창고 홈페이지 참고 후 기재
대상연령
신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 「유아 예술교육 파일럿 프로그램」 공모안내에 수록된 내용을 인지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 년 월 일 신청자 (인) ※ (인) 위에 반드시 본인의 서명 그림 파일을 첨부하여 제출 바랍니다 청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하

참여자
참여유형		□개인 □그룹(3인 이내)
성명		예술영역				역할
* 각 참여자의 활동 기재(참여자 개별 주요 활동 경력 작성 필요) * 최근 5년간 주요 활동 중심으로 기재, 필요시 칸 추가 가능
주요 활동 경력
성 명	국 문		참여자 1		영 문
생년월일(나이)	년 월 일 (만 세)				성 별	□ 남 □ 여
주 소	충북 청주시 청원구 00동 까지만 작성
이 메 일					연락처
예술영역	□시각 □사운드 □매체 □언어(문학 등) □ 몸짓(연극, 무용 등) □생태 □공예 □음악 □기타( 자세한 영역 기재 ) ※ 중복선택 가능
구분	기간			내용
예술활동	0000.00.~0000.00.			(예시) 시각예술 기반의 예술 활동 - 젊은 예술가 단체 활동 중 지역기반의 문화예술 단체전 등
				(예시) 2020 개인전 ‘전시·공연 제목’, 주최/주관 첨부파일 명 예시) 1. 2020 개인전 ‘전시·공연 제목, 주최/주관
문화예술교육 또는 유아교육 활동경력	2019. 6. ~ 12.			예시) 동부창고 생활문화 클래스 ‘요리와 생태’ 운영, 동부창고 대상: 일반시민, 성인, 운영: 12회차 프로그램

주요 활동 경력 ※ 추가 참여자가 없을 경우 삭제 가능
성 명	국 문	참여자 2		영 문
생년월일(나이)	년 월 일 (만 세)			성 별	□ 남 □ 여
주 소	충북 청주시 청원구 00동 까지만 작성
이 메 일	@			연락처
예술영역	□시각 □사운드 □매체 □언어(문학 등) □ 몸짓(연극, 무용 등) □생태 □공예 □음악 □기타( 자세한 영역 기재 ) ※ 중복선택 가능
구분	기간		내용
예술활동	0000.00.~0000.00.		(예시) 시각예술 기반의 예술 활동 - 젊은 예술가 단체 활동 중 지역기반의 문화예술 단체전 등
			(예시) 2020 개인전 ‘전시·공연 제목’, 주최/주관 첨부파일 명 예시) 1. 2020 개인전 ‘전시·공연 제목, 주최/주관
문화예술교육 또는 유아교육 활동경력	2019. 6. ~ 12.		예시) 동부창고 생활문화 클래스 ‘요리와 생태’ 운영, 동부창고 대상: 일반시민, 성인, 운영: 12회차 프로그램

주요 활동 경력 ※ 추가 참여자가 없을 경우 삭제 가능
성 명	국 문	참여자 3		영 문
생년월일(나이)	년 월 일 (만 세)			성 별	□ 남 □ 여
주 소	충북 청주시 청원구 00동 까지만 작성
이 메 일	@			연락처
예술영역	□시각 □사운드 □매체 □언어(문학 등) □ 몸짓(연극, 무용 등) □생태 □공예 □음악 □기타( 자세한 영역 기재 ) ※ 중복선택 가능
구분	기간		내용
예술활동	0000.00.~0000.00.		(예시) 시각예술 기반의 예술 활동 - 젊은 예술가 단체 활동 중 지역기반의 문화예술 단체전 등
			(예시) 2020 개인전 ‘전시·공연 제목’, 주최/주관 첨부파일 명 예시) 1. 2020 개인전 ‘전시·공연 제목, 주최/주관
문화예술교육 또는 유아교육 활동경력	2019. 6. ~ 12.		예시) 동부창고 생활문화 클래스 ‘요리와 생태’ 운영, 동부창고 대상: 일반시민, 성인, 운영: 12회차 프로그램

◇ 제출서류 2 – 프로그램 계획서(※전체 4페이지 이내로 작성)

유아 예술교육 파일럿 프로그램 계획서

참여유형	□개인 □그룹(3인 이내)	성명(구성원)
예술영역		활동구성	□ 1개 주제의 1개 프로그램 3회 운영 □ 1개 주제의 3개 프로그램 운영 □ 기타

지원동기
프로그램 내용
프로그램명		운영시수	분
대상 및 인원	예시)유아 10인 ※ 4세, 5세, 4~5세, 6~7세 등 구체적으로 명시
장 소	□실내 ( 00동 000실 ) □실외 ( ) ※ 구체적 장소 기재 동부창고 홈페이지 참고(https://www.dbchangko.org/sub.php?code=26)
구성장르
키 워 드	예시) #유아 #가족 #몸짓 # ※ 중요 순서대로 교육 키워드 5가지 기재
기획의도
프로그램 세부내용	▪ 나의 예술 창작 활동과 예술성
	▪ 나의 작업과 연계되는 지점
	▪ 프로그램 운영 방법 및 운영 절차 - 활동의 세부내용, 재료, 활동공간의 구성, 운영시수 등
	▪ 프로그램의 목표
기대효과	▪프로그램을 통해 기대하는 바

◇ 제출서류 3 - 개인정보 수집·이용 동의서                              ※ 참여자 모두 작성 필요

개인정보 수집‧이용 동의서

유아 예술교육 파일럿 프로그램 예술가 모집공고와 관련 개인정보를 수집‧이용하고자 하오니 다음의 사항에 대해 충분히 숙지하고, 동의 여부를 체크 후 서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의

구분	세부내용
개인정보 수집‧이용목적	유아 예술교육 파일럿 프로그램 예술가 공모를 위한 본인확인 및 심사자료
개인정보 수집항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 활동경력, 자격․면허 등 선정 관련 제반사항 (제출서류에 기재된 주민등록번호 등 고유식별번호 포함)
개인정보 보유‧이용기간	3년
제공 거부에 따른 불이익	지원에 대한 제한이 따름

※ 귀하는 위 사항에 대한 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있습니다.

※ 위 제공사항은 채용 진행을 위해 반드시 필요한 사항으로, 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음(동의하지 않을 경우 채용진행 불가함)을 알려드립니다.

□개인정보 및 고유식별정보 수집‧이용에 동의   □ 동의하지 않음

▶ 사진 및 영상 촬영동의

◈ (재)청주시문화산업진흥재단은 유아 예술교육 파일럿 프로그램 홍보와 출판물에 사용될 사진 및 영상 촬영에 대하여 아래와 같이 안내 드립니다.

사진 및 영상 촬영에 동의하시겠습니까?  □ 예 / □ 아니요

1. 촬영목적: 교육과정 기록, 전시, 출판물 및 홍보

2. 사용범위: 청주시문화산업진흥재단 기록 영상, 출판물, 홈페이지, 홍보물 등

3. 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,

참가자 선정여부와 전혀 관계되지 않습니다.

본인은 ‘개인정보 수집·이용 제3자 제공 동의서’ 내용을 명확히 이해하였으며, 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2021.    .    .

성명 :           (서명)

(재)청주시문화산업진흥재단이사장 귀하

◇ 제출서류 4 – 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서                    ※ 참여자 모두 작성 필요

성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

유아 예술교육 파일럿 프로그램에 참여하는 본 주체는, 성희롱·성폭력에 대한 예방, 관리 조치가 당해 사업 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

2. 성희롱·성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

3. 문화예술계의 아동학대·성희롱·성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 청주시문화산업진흥재단 사업에 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2021.    .    .

성명 :            (서명)

(재)청주시문화산업진흥재단이사장 귀하