2019 동부창고 생활문화동호회 프로그램

동.창.생 지원신청서

기본 사항	단체명		대표자
	연락처		이메일
	동호회 인원	명	분 야	□ 공간지원 (※ 1~5년 미만) □ 활동지원
	정기모임 날짜	일
	동호회 소 개
	지 원 동 기
활동 사항	활 동 내 역 (최근 3년 이내)	※ 사진 외 동영상(3분 내외)첨부시, 별도 첨부
	2019년 활 동 계 획

위와 같이 참가신청서를 제출합니다.

2019년    월    일

청주시문화산업진흥재단 귀하

동호회 회원 명단
번호	성 명	연 락 처	비 고
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개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보보호법 제15조에 근거하여 다음과 같이 「2019 동부창고 생활문화동호회 모집」 지원자의 동의를 받고자 합니다.

■ 개인정보 수집‧이용에 관한 사항

○ 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 지원 접수, 지원 확인, 지원 심사, 최종 발표 시 본인 확인 및 필요한 사항 등 안내를 위해 원활한 의사소통 경로를 확보하고자 최소한의 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다.

○ 수집하려는 개인정보의 항목

- 수집항목 : (필수) 성명, 연락처(휴대폰 또는 전화, 이메일)

(선택) 없음

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간

개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다.

- 보유항목 : 성명, 연락처(휴대폰 또는 전화, 이메일)

- 보유기간 : 접수일부터 6개월

○ 동의거부 권리 및 불이익 내용

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시   2019 동부창고 생활문화 동호회 모집에 지원하실 수 없습니다.

동의 함  □                  동의하지 않음  □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2019년    월     일

성  명 :                      (서명 또는 날인)