2026년 동부창고 생활문화동호회 교류 및 활동 사업

동호회명		대표자명
동호회 시작일		실무담당자
동호회 인원		연락처
정기모임	매주 0요일	E-mail
활동 분야	□ 문학 □ 미술 □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 사진 □ 공예 □ 전통예술 □ 기타( )	동 호 회 연습 공간	□있음 □없음
세부 활동 분야	예) 통기타
동호회 소개 (최소 50자)	- 왜 동호회를 만들었는지? 얼마나 되었는지? 어떤 가치를 나누고 싶은지?
지원 동기 (최소 50자)	왜 동부창고 생활문화동호회가 되고 싶은지?
활동 계획 (최소 200자)	□ 활동 목표(동부창고에서 활동하며 이루고자 하는 목표: 연습 0회 등) - 구제적으로 작성해 주세요 평가점수에 제일 많이 반영 됩니다.
	□ 활동 계획 및 내용(월별 혹은 주별로, 활동내용 작성 등) - 구제적으로 작성해 주세요 평가점수에 제일 많이 반영 됩니다.
성과공유 계획 (최소 100자)	- 연중 성과공유회 내용 작성(일시, 장소 및 프로그램 내용 작성) 동부창고 공간 무료대관 예정(34동, 36동에 한함) - 구제적으로 작성해 주세요 평가점수에 제일 많이 반영 됩니다.
활동 명세 (최근 3년 이내)

<동창생 자가발전> 지원신청서

○ 신청서를 제출하신 이후에는 수정하실 수 없으니 기재하신 사항을 확인해 주세요.

○ 신청서에 적힌 모든 내용은 사실이며, 계획서의 내용을 준수할 것을 약속합니다.

2026년    월    일

대 표 자 :           (서명/인)

청주시문화산업진흥재단 귀하

동호회 회원 명단
※ 반드시 동호회원 전원 작성 ※ 향후 활동비 지원 시 지급 근거로 사용 ※ 미 기재 시 선정 제외
번호	직위	성명		생년월일		성별		주소
1	대표	홍길동		900101		남		청주시 청원구(구 까지만 기재)
2	총무
3	회원
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
총인원			명	청주시민 회원		명			관외 회원	명

※ 회원 명단은 빈칸 없이 모두 작성해 주시기를 바랍니다(15명 이상의 경우, 추가하여 작성).

동호회 활동 사진
※ 활동명세에 적은 최근 3년간 활동사진 첨부

개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보 보호법 제15조에 근거하여 다음과 같이 2026년 동부창고 생활문화동호회 교류 및 활동 사업에 지원하는 생활문화동호회의 동의를 받고자 합니다.

■ 개인정보 수집‧이용에 관한 사항

- 개인정보의 수집 및 이용 목적: 지원 접수, 지원 확인, 지원 심사, 최종 발표 시   본인 확인 및 필요한 사항 등의 원활한 안내를 위해 최소한의 개인정보를 수집‧   이용하고자 합니다.

■ 수집하려는 개인정보의 항목

- 수집 항목: (필수) 성명, 연락처(휴대전화 또는 이메일)

(선택) 없음

■ 개인정보의 보유 및 이용 기간

개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다.

- 보유 항목: 성명, 연락처(휴대전화, 이메일)

- 보유 기간: 접수일부터 12개월

■ 동의 거부 권리 및 불이익 내용

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시

2026 동부창고 “동창생 자가발전” 에 지원하실 수 없습니다.

동의함  □                  동의하지 않음  □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 따라 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2026년    월     일

대 표 자(혹은 실무담당자):                      (서명 또는 날인)