서식17	보호자 동의서

보호자 동의서
참여 단원 이름			영문명
생년월일			성별	□ 남 □ 여
소속	ㅇㅇ 학교		학년	ㅇ 학년
연락처			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항	※ 단원 음식 알러지 등 특이사항 기재
나는 ____________ 의 보호자로서 2026 꿈의 무용단 청주 프로그램 참여에 동의합니다.
2026년 월 일
보호자성명: (서명)

서식18	초상권 등 이용 승낙서(참여단원용)

초상권 등 이용 승낙서(안)

1. 본인은 [2026 꿈의 무용단 운영사업(이하 ‘꿈의 무용단 청주’)]의 원활한 진행 및 본 교육 결과물의 공유ㆍ활용을 위하여 필요한 범위 내에서 본인의 초상, 음성 등에 관하여 아래와 같이 이용(복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것을 의미합니다)을 승낙합니다.

이용승낙하는 권리: □ 초상권 □ 음성권 □ 성명권 □ 기타(기재)

이용승낙의 범위:

□ 본 교육 내부에서의 이용

□ 본 교육 관련자 외 제3자에의 제공 또는 공개

□ 본 교육의 결과물을 활용한 새로운 결과물(2차적저작물 등)의 제작 및 활용

□ 기타(한국문화예술교육진흥원에서 정책사업 성과 확산 목적으로 사진/영상 활용)

2026년    월    일

본인:

(성명)	(생년월일)	(서명 또는 인)

법정대리인:

(성명)	(관계)	(서명 또는 인)

* 만 14세 미만인 경우 법정대리인 동의 필요

청주시문화산업진흥재단 귀중

* 【별첨】 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 첨부

【별첨】초상권 등 이용 승낙 관련 개인정보 수집․이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서(안)

청주시문화산업진흥재단은 [2026 꿈의 무용단 운영사업(이하 ‘꿈의 무용단 청주’)]의 원활한 진행 및 본 교육 결과물의 공유ㆍ활용을 위하여 귀하로부터 초상, 음성 등에 관하여 이용승낙을 받음에 있어 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

- 항목: 본인 성명/생년월일, 이용승낙한 범위 내에서의 본인의 초상 및/또는 음성, 법정대리인 성명(필요한 경우)

- 수집ㆍ이용 목적: 초상권 등 이용승낙 관련 사무 처리

- 보유기간: 본 교육의 목적이 완료될 때까지

※ 귀하는 위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본 교육 참여 등에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까?

□ 동의 □ 미동의

2026년    월    일

본인:	(성명)	(서명 또는 인)

법정대리인:	(성명)	(관계)	(서명 또는 인)

* 만 14세 미만인 경우 법정대리인 동의 필요

[붙임4. 사회통합범주 증빙서류]

구분		증빙서류	구분		증빙서류
1	국민기초생활보장 수급자	수급자증명서	10	다자녀 가정의 자녀 (2자녀 이상)	가족관계증명서
2	차상위계층	차상위본인부담경감대상자 증명서	11	보훈자의 자녀	교육지원대상자 외 국가보훈대상자 확인원
3	조손 가정의 자녀	가족관계증명서	12	특수교육 대상자	특수교육대상자 진단평가 결과통지서
4	소년‧소녀 가장	가족관계증명서	13	아동복지시설 재원자	재원 확인 증명서, 건강보험 납부확인서
5	다문화 가정의 자녀	가족관계증명서, 혼인관계증명서, 외국인등록증	14	학교장 추천자	학교장 추천서 및 객관적 증빙자료
6	북한이탈주민 또는 그 자녀	북한이탈주민 등록 확인서	15	자치단체장 추천자	자치단체장 추천서 및 객관적 증빙자료
7	한부모 가족 보호대상자	한부모가족증명서	16	인구감소지역 거주자	주민등록등본
8	도서벽지 거주자	재학증명서	17	학교 밖 청소년	제적 증명서, 미진학 사실확인서, 정원 외 관리증명서, 검정고시 수험표 중 택1
9	장애아동, 장애인의 자녀	장애인 증명서	18	느린학습자 (경계선 지능 아동)	표준화된 지능검사 기준 지능지수 70-79점이거나 DSM-IV 기준 71~84점에 해당함을 증빙할 수 있는 자료 (예: 심리학적평가보고서, 진단서 등)