[붙임1. 응시원서] ※파란색 글씨는 견본이므로, 반드시 작성 시 삭제해주시기 바랍니다.

		2025 꿈의 무용단 청주 단원 지원서
						접수번호	공란제출
학 생	성 명				생년월일	. .	(사진)
	성 별		남 / 여
	학교명		2025년 기준작성		학년/반	2025년 기준작성
	연락처		휴대폰: 자택:
	신체 사이즈		신장	cm	신발 사이즈	mm
			체중	kg
보호자	성 명				가족관계	□부 □모 □기타( )
	연락처				이 메 일	@
	주 소
지원유형	□일반 □ 사회통합범주 ( ex) 다문화가정 ) □ 그 외(학교장추천자) ※붙임‘사회통합범주 표’를 참고하여 관련 증빙서류를 함께 제출 바랍니다.
제출서류	□ 주민등록등본 (지원학생) ※거주지 확인을 위해 주민등록등본 제출을 요청드립니다. □ 서류 (증명서 - ) ※ 지원 시에는 증명서 스캔본 제출, 단원 면접 시 증명서 원본 제출 필수
지원 동기	왜 꿈의 무용단에 지원하게 되었나요?
	자세히 써주시기 바랍니다.
교욱 경험 여부	2. 무용이나 춤을 배워본 경험이 있나요?(기간, 장소, 춤 종류) ex) 6개월, 학원/학교, 재즈댄스
	자세히 써주시기 바랍니다.
위와 같이 「2025 꿈의 무용단 청주」 단원 응시원서를 제출합니다. 2025년 월 일 지원자 : 성 명 (인 / 서명) 보호자 : 성 명 (인 / 서명) (재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하

서식17	보호자 동의서

보호자 동의서
참여 단원 이름			영문명
생년월일			성별	□ 남 □ 여
소속	ㅇㅇ 학교		학년	ㅇ 학년
연락처			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항	※ 단원 음식 알러지 등 특이사항 기재
나는 ____________ 의 보호자로서 2025 꿈의 무용단 청주 프로그램 참여에 동의합니다.
2025년 월 일
보호자성명: (서명)

서식18-1	개인정보 수집이용 및 초상 이용 동의서(단원)

개인정보 수집․이용 및 초상 이용 동의서

청주시문화산업진흥재단은 「2025 꿈의 무용단 사업」과 관련하여 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 하고자 합니다.

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
단원이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 학교 등 기본정보	· 사진, 영상물 등 촬영 진행 시 해당 내용과 관련한 사업 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물 등) · 사업 관련 통계정보 수집·가공·활용·공개	사용 목적 종료 시까지

※ 공공데이터 개방 시 개인정보는 비식별 조치됩니다. 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 프로그램 참여가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

초상이용 동의

본인은 ⌜2025 꿈의 무용단 운영사업⌟ 관련 사진·영상 촬영에 동의하고, 본인의 초상이 청주시문화산업진흥재단에서 운영하는 웹사이트 또는 발간하는 간행물에 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

※ 귀하께서는 초상 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 상기 동의를 거부하실 경우 프로그램에 참여가 불가함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인(보호자)은 위와 같은 『개인정보의 수집 · 이용 · 제공 동의서 및 초상이용 동의서』 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2025년      월      일

본인(보호자 ) :                  (인 또는 서명)  * 만 14세 미만 단원은 보호자(법정대리인) 서명

청주시문화산업진흥재단 귀하

[붙임4. 사회통합범주 증빙서류]

구분		증빙서류	구분		증빙서류
1	국민기초생활보장수급자	수급자증명서	9	장애아동, 장애인의 자녀	장애인 증명서
2	차상위계층	차상위본인부담경감대상자증명서	10	다자녀 가정의 자녀 (2자녀 이상)	가족관계증명서
3	조손 가정의 자녀	가족관계증명서	11	보훈자의 자녀	교육지원대상자 외 국가보훈대상자 확인원
4	소년‧소녀 가장	가족관계증명서	12	특수교육 대상자	특수교육대상자 진단평가 결과통지서
5	다문화 가정의 자녀	가족관계증명서, 혼인관계증명서, 외국인등록증	13	아동복지시설 재원자	재원 확인 증명서, 건강보험 납부확인서
6	북한이탈주민 또는 그 자녀	북한이탈주민 등록 확인서	14	학교장 추천자	학교장 추천서 및 객관적 증빙자료
7	한부모 가족 보호대상자	한부모가족증명서	15	자치단체장 추천자	자치단체장 추천서 및 객관적 증빙자료
8	도서벽지 거주자	재학증명서	16	인구감소지역 거주자	주민등록등본
-			17	학교 밖 청소년	재적 증명서, 미진학 사실확인서, 정원 외 관리증명서, 검정고시 수험표