-동부창고 기반 시민주도형 주말 활동 지원 사업-

<동부창고를 바라보는 시민들의 다양한 발상> 지원 신청서

프로그램 개요
프로그램명			예) 동부창고 오징어 게임			활동분야	□ 놀이형 □ 장터형 □ 복합형 □ 기타
활동일정	1순위		예) 7. 2.~7. 30.(매주 토) 13:00~17:00			활동장소	예) 동부창고 야외광장 ※ 우천시 6동 이벤트홀
	2순위		예) 8. 7.~8. 20.(매주 토일) 13:00~16:00
	3순위		예) 9. 25.~10. 30.(매주 일) 14:00~17:00
참여대상			예) 동부창고 주말 방문객(1일 50명)			총사업예산	예) 0,000,000원
지원자 정보
팀명		예) 동시다발				단체등록번호	※ 없을 시, 미기재
주 소		( )
대표자		성명		예) 강길동		생년월일	예) 1988. 10. 10.
		휴대폰		예) 010-0000-0000		E-mail	예) dbsm36@naver.com
팀원		성명		휴대폰	생년월일		E-mail
		예) 이철수		010-0000-0000	1988. 7. 7.		nini@naver.com
제출자료 각 1부 (해당란에 또는 ■로 표시) □ 지원 신청서 □ 프로그램 운영 계획서 □ 발표자료 □ (단체일 경우) 사업자등록증 □ 개인정보 수집·활용 동의서 □ 초상권 사용 동의서

청주시문화산업진흥재단 <동부창고 기반 시민주도형 주말 활동 지원사업>을 신청하며, 본 사업의 지원이 결정될 경우 현장 모니터링 및 보고회 등 관련 행사 참여를 수락합니다. 또한, 지원신청서와 제출한 첨부자료의 내용을 사업 정보 제공, 아카이브 구축 등을 위해 활용하는 것을 허락합니다.

(재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하

20    년      월    일

대 표 자 :              (직인) 또는 (인) 또는 (서명)

프로그램 운영 계획서

※ 필요한 경우, 칸을 늘려 사용해주세요. 본 문서 외에 제출 자료는 참고용으로만 활용됩니다.

프로그램명	예) 동부창고 오징어 게임	활동분야	□ 놀이형 □ 장터형 □ 복합형 □ 기타
활동기간	예) 6. 18.(토) ~ 7. 9.(토)	활동장소	예) 동부창고 야외광장 ※ 우천시 6동 이벤트홀
참여대상	예) 동부창고 주말 방문객(1일 50명)	사업예산	예) 3,340,000원
1. 팀 소개
(예시 내용입니다.) ⚫ (팀명) - 지역의 놀이 활동가 모임으로 시민들에게 전래놀이를 알리는 활동을 하고 있음.
2. 프로그램 개요(추진배경, 일시, 장소, 주요 내용 등)
(예시 내용입니다.) ⚫ 추진배경 - 전래놀이 체험 활동을 통한 기성세대의 향수 자극 - 주말 방문객의 상시적 프로그램 운영을 통한 북적북적한 동부창고 만들기 ⚫ 운영 내용 - 매주 토요일(총 6회) 다른 형태의 전래놀이 프로그램 운영 - 1회차: 딱지치기, 고누놀이 / 2회차: 고무줄놀이, 보루 / 3회차 …… - 동부창고 주말 방문객이 상시적으로 대결 구도를 만들어 즐길 수 있도록 구성 - -
3. 세부 내용 (세부프로그램, 진행과정, 사업 관련 리서치, 협력사업 내용 등 사업에 관한 세부 내용)
⚫ 운영 방식 - - - ⚫ 수행 체계 - - -

4. 프로그램 추진일정 (예시 내용입니다.)
회차 (일)	일시장소 ※ 자세한 일정은 추후 협의	세부내용 ※ 4일 활동이 동일할 경우 하단에 “동일”이라고 표시해주세요,
회의1	6. 13.(월) 19:00~21:00 미정	- 프로그램 기획 및 1차 프로그램 운영 방식 협의
1	6. 18.(토) 13:00:17:00 동부창고 야외광장	- 줄다리기(10명 모집 후 5 VS 5) 운영 - 분필 땅따먹기(땅에 분필로 그림을 그린 후 땅따먹기 게임 실시)
회의2	6. 15.(수) 19:00~21:00 미정	- 1차 프로그램 운영에 대한 결과 공유 및 피드백 2차 프로그램 운영 방식 협의
2	6. 25.(토) 13:00:17:00 동부창고 야외광장	- 딱지치기, 깡통차기, 무궁화 꽃이 피었습니다.
회의3	6. 22.(수) 19:00~21:00 미정	- 2차 프로그램 운영에 대한 결과 공유 및 피드백 3차 프로그램 운영 방식 협의
3	7. 2.(토) 13:00:17:00 동부창고 야외광장	- 고무줄 놀이, 비석치기, 얼음 땡
회의4	7. 6.(수) 19:00~21:00 미정	- 3차 프로그램 운영에 대한 결과 공유 및 피드백 4차 프로그램 운영 방식 협의
4	7. 9.(토) 13:00:17:00 동부창고 야외광장	- 구슬 치기. 공기놀이
5. 기타사항 ※ 하고 싶은말, 요청사항 등 다양한 내용을 적어주세요~

6. 소요예산 ※ [붙임 1]예산편성 기준을 참고하여 작성해주세요. (예시 내용입니다.)
예산과목		세부내역(원)	금액(원)
인건비	회의 활동비	팀장: 50,000원*3회*1명= 150,000원 팀원: 30,000원*3회*5명= 450,000원	600,000
	현장 활동비	팀장: 80,000원*4회*1명= 320,000원 팀원: 80,000원*4회*5명= 1,600,000원	1,920,000
운영비	운영 재료비	공기 2,000원*10세트 = 20,000원 줄다리기 줄 50,000원*2줄 = 100,000원 기타 재료비(가위, 윷놀이 등등) = 300,000원	420,000
홍보비	홍보물 제작비	X배너 제작 50,000원*8장 = 400,000원	400,000
…		…	0
…		…	0
합계			3,340,000

[붙임 1] 예산편성 기준

-2022 동부창고 기반 시민주도형 주말 활동 지원 사업-

‘동시다발’ 예산편성 기준

★ 공통사항

○ 프로그램 운영에 필요한 일반적인 운영비 항목만 편성 가능

○ 기타 사항은 별도 문의(043-715-6864)

1. 인건비 활용 기준

예산과목

항목 및 내용

연구 활동비

(조사, 협의 등)

※ 운영팀장/팀원

ㅇ 프로그램 운영을 위한 조사, 협의 등

구분	기준	사례비(원)
팀장	1회 기준(2시간까지 인정) (최대 5회 지원)	70,000
팀원		40,000

※ 회의록, 참석자 사진, 개인정보 활용 동의서, 참석자 서명부 작성 필수

현장 활동비

(행사 진행 시)

※ 운영팀장/팀원

ㅇ 프로그램 실행, 현장 운영 및 활동 등

구분	기준	사례비(원)
팀장 및 팀원	1일 기준(최대 3~4일 지원)	80,000

※ 현장 운영자 서명부, 개인정보 활용 동의서, 운영 결과, 사진자료 작성 필수

2. 프로그램 운영비

예산과목	항목 및 내용
운영 재료비	ㅇ 프로그램 운영 재료 - 주말 활동 프로그램 운영 시, 소모성 물품 구입비 (비소모품은 구입 불가)
홍보물 제작비	ㅇ 홍보 관련 제작 - 현수막, X배너 등 행사 안내 및 홍보용 물품 제작
기타	ㅇ 기타 프로그램 운영을 위한 임차비 등

※ 운영 재료비, 물품 임차 등은 팀원 내 사업체에서 구입 불가

※ 홍보물은 재단과 협의하여 역할 분배

[붙임 2] 개인정보 수집·활용 동의서

개인정보 수집‧활용 동의서

(재)청주시문화산업진흥재단에서는 「동부창고를 바라보는 시민들의 다양한 발상｣ 프로그램 운영과 관련하여 아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)청주시문화산업진흥재단은 ‘「동부창고를 바라보는 시민들의 다양한 발상｣ 참여자’ 신청 접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 기타 문화예술 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)청주시문화산업진흥재단 ‘「동부창고를 바라보는 시민들의 다양한 발상｣ 프로그램 운영과 관련된 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)청주시문화산업진흥재단 동부창고는 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 주소, 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)청주시문화산업진흥재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

(재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 「동부창고를 바라보는 시민들의 다양한 발상｣ 프로그램에 참여할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집에 대하여 동의하십니까?

2022. . .
팀명	참여자명	서명
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)

(재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하

[붙임 3] 초상권 사용 동의서

초상권 사용 동의서

가. (재)청주문화산업진흥재단에서 주관하는 「동부창고를 바라보는 시민들의 다양한 발상｣에 참여하는 ( 팀명 )은/는 활동이 진행되는 동안 직접 제출한 영상, 사진과 촬영되는 영상물과 사진에 관련하여 본인의 초상을 사용하는 데 동의하며, 촬영된 저작물의 사용에 동의합니다.

나. ( 팀명 )은/는 동부창고가 촬영한 사진 및 영상물을 신문·잡지·온라인 방송·SNS 등 온·오프라인에서 사용하는 것에 (소유 및 제작, 판권 포함) 동의합니다.

다. ( 팀명 )은/는 위의 내용에 따라 추후 초상권 등과 관련하여 동부창고 및 청주시문화산업진흥재단을 상대로 일체의 소송을 제기하지 않겠습니다.

초상권 동의서에 대하여 동의하십니까?

2022.  0.    0.

팀명	참여자명	서명
		(서명 또는 인)
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